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A doença que determinamos por hálux rígidus é também encontrada na literatura com o nome de hálux flexus, hálux rígidus ou bunion dorsal. Atualmente é entendida como um conjunto de afecções que acometem a articulação metatarsofalangeana do Hálux (Grande dedo).

Na procura de uma compreensão melhor sobre a causa da doença, as pesquisas acabaram se direcionando para o conceito da teoria da hiperpressão da cabeça metatarsiana pela falange proximal. Sabe-se que isso pode ocorrer por conta do formato desses ossos, da utilização de calçados apertados, da degeneração natural da cartilagem por conta da idade, do déficit de alongamento da musculatura posterior e por fim (e com menor frequência), secundariamente a uma lesão condral (cartilagínea), fratura ou lesão ligamentar do grande dedo (Turf Toe, por exemplo).

Qualquer um desses fatores acima gera uma alteração na cinemática do movimento articular, causando sobrecarga em algumas regiões da cabeça do metatarso e iniciando um quadro de degeneração articular. Esse desgaste gera um ciclo vicioso entre corrosão da cartilagem, alteração da biomecânica local e mais dano articular.

O paciente inicia um quadro doloroso de baixo grau no dorso da articulação metatarsofalangeana do hálux que pode aumentar progressiva e lentamente de acordo com a evolução da enfermidade. Essa dor pode levar a uma postura de proteção do dedo durante a marcha fazendo com que o doente “supine” (gire externamente) o antepé na saída do solo. Isso gera uma queixa de metatarsalgia (dor na planta do antepé) de transferência pela sobrecarga dos metatarsos menores. Com o avançar do Hálux Rígido, o paciente passa a perder mobilidade do dedo.

O diagnóstico é realizado com uma boa anamnese e um exame físico adequado. Radiografias com carga (pisando no chão) são essenciais para o estadiamento da doença e identificação de condições e deformidades associadas. Outros exames como a Ressonância Magnética, a Tomografia e o Ultrassom não são mandatórios, sendo utilizados apenas na exclusão de outras possíveis patologias no local e no diagnóstico de lesões associadas (lesão condral aguda, por exemplo).

O tratamento desses pacientes compreende inicialmente um programa de reabilitação funcional para ganho de alongamento e mobilidade articular, fortalecimento da musculatura e treino de marcha. A utilização de palmilhas e calçados com solado rígidos tem boa indicação na abordagem dos sintomas dolorosos do doente, pois diminui a mobilidade e a transferência de peso para o hálux.

Na falha do tratamento conservador, no avanço da doença e em alguns casos selecionados a cirurgia tem papel fundamental. Dependendo de achados associados à doença, do grau de degeneração da articulação e do perfil do paciente, algumas técnicas cirúrgicas podem ser utilizadas. Das mais clássicas, a Queilectomia (ressecção de parte da cabeça do metatarso) e a Artrodese do Hálux (fusão do metatarso e da falange) são as que encontram melhores resultados na literatura médica. Pesquisas tem chamado atenção para novos procedimentos que buscam a preservação da articulação.

Também conhecida como tendinite do Aquiles, doença do tendão calcâneo, tendinose do calcâneo e aquilodínea, o termo foi substituído visando maior compreensão e comunicação sobre a doença.

A razão para isso e a percepção de que a tendinopatia do Aquiles não é simplesmente uma “inflamação do tendão”. É tida como algo mais complexo, caracterizado por degenerações intratendíneas secundarias a quadros inflamatórios de baixo grau e pobre cicatrização biológica.

Esse quadro é geralmente progressivo quando não tratado, com aumento da destruição do tendão e da sua incapacidade de se regenerar.

O tendão doente, mal cicatrizado, não tem a mesma capacidade de suportar o peso e as exigências do dia a dia ou de uma atividade física, podendo se romper facilmente após um esforço de baixa intensidade.

O Aquiles, ou tendão calcâneo, é o mais forte e espesso do corpo humano, mas também é o mais comum a se romper.

A doença tem predileção por atletas sujeitos a carga repetitiva e saltos, como corredores, saltadores, atletas de futebol, basquete, handebol e bailarinos. Pode estar relacionada a erros de treinamento, tipo de calçados, deformidades dos pés e tornozelos assim como ocorrência de doenças sistêmicas e o envelhecimento natural dos tecidos do organismo.

Com o objetivo de melhor entender e tratar essa doença, dividimos a mesma em tendinopatia insercional e tendinopatia não-insercional do Aquiles.

A primeira acomete o local de transição do tendão com o osso calcâneo. Pode estar relacionada com a bursite calcaneana, o entesofito de tração (“esporão superior”) e doença de Haglund (uma formação óssea na região póstero-superior do osso calcâneo).

A segunda, acomete a região do corpo (substancia) do tendão de Aquiles. Esta distante cerca de 2 a 6cm de sua inserção, justamente em um ponto onde a vascularização para o tendão é menor e onde as fibras to tendão apresentam rotação de 90 graus.

Pacientes que apresentam essa doença comumente tem dor no tendão (corpo ou inserção), aumento de volume no local e possivelmente nódulos e defeitos palpáveis.

O diagnostico realizado pelo médico é clínico, ou seja, baseado na historia e exame físico, sendo exames subsidiários como o ultrassom ou a ressonância magnética, utilizados para confirmação e acompanhamento.

Constatada a degeneração do tendão, prontamente deve ser iniciada a reabilitação do mesmo. Isso e realizado através da diminuição da dor do paciente e da fisioterapia motora, dirigida ao tipo de tendinopatia e ao perfil de cada paciente.

A constatação da falha do tratamento conservador indica o procedimento cirúrgico que tem como objetivo ressecar o tecido doente e estimular a cicatrização do tecido sadio remanescente. A utilização de transferências de outros tendões pode se fazer necessária de acordo com a quantidade de tendão degenerado que for retirado.

O não tratamento adequado da patologia pode culminar na rotura completa do tendão ou na sua desinserção, piorando seu prognóstico e afastando atletas da prática esportiva por longos períodos

Nacime Salomao Barbachan Mansur

Fernando Cepollina Raduan

Grupo de Medicina e Cirurgia do Pe e Tornozelo

Centro de Traumato-ortopedia do Esporte

O entorse do tornozelo provavelmente é a lesão musculoesquelética mais comum do pé e tornozelo na pratica esportiva. Um alto numero de episódios também ocorre em acidentes domésticos e laborais, o que contribui diretamente para tornar essa uma das queixas mais frequentes entre os pacientes.

O que torna essa entidade tão particular é o número de lesões associadas levando a diferentes diagnósticos, tratamentos e prognósticos.

O paciente que sofre um entorse de tornozelo necessita de pronta avaliação ortopédica a fim de se identificar possíveis consequências graves desse trauma. A avaliação clinica e mandatória, sendo a investigação radiográfica necessária de acordo com a primeira.

Fraturas do tornozelo, pé e perna, lesões tendineas, ligamentares, condrais ou nervos periféricos podem estar presentes e devem ser consideradas no tratamento inicial dos entorses.

Quando se exclui a presença de lesões associadas ou incomuns ao entorse de tornozelo, este deve ser abordado como uma lesão ligamentar. Geralmente de ocorrência lateral, pois o trauma em inversão (“para dentro”) e pelo menos 9 vezes mais comum que em eversao(“para fora”), podem ser graduadas clinicamente como leves, moderadas e graves.

Essa classificação determina o planejamento do tratamento que, incialmente, pode ser realizado de maneira não cirúrgica contemplando imobilização, repouso relativo e fisioterapia motora. O tempo e tipo de imobilização, o grau de descanso e a abordagem da reabilitação dependem da classificação clinica do paciente e sua evolução durante o tratamento.

Há bons resultados com o tratamento conservador no que tange a cicatrização dos ligamentos rompidos, melhora da dor, função e retorno ao esporte. Na falha dessa abordagem, quando se considera principalmente a estabilidade do tornozelo (sensação de frouxidão e novos entorses), o tratamento cirúrgico tem boa indicação.

A abordagem operatória depende diretamente do perfil do paciente e da sua lesão, mas comumente consiste em uma artroscopia da articulação, reparo dos ligamentos lesionados e reforço desses com outros tecidos.

A importância do tratamento dessa entidade reside na sua possibilidade em provocar instabilidades crônicas do tornozelo, entorses de repetição, aparecimento de lesões cada vez mais graves e o desenvolvimento de osteoartrose no tornozelo.

Nacime Salomao Barbachan Mansur

Fernando Cepollina Raduan

Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo

Centro de Traumato-ortopedia do Esporte